2019, Vol. 46
地氟醚是临床上常用的吸入麻醉药物, 主要优点是血气分配系数小、苏醒快速、气道保护性反射恢复快; 缺点是对气道的刺激大, 增加气道反应性[1-3]。未使用肌肉松弛药的患者会产生咳嗽、屏气、体动以及喉痉挛等不良事件[1-3], 尤其在迅速提升地氟醚浓度时更易发生。
喉罩是目前临床上常用的气道设施, 喉罩全身麻醉具有简单、快速等优势, 但是喉罩是声门上气道装置, 不能够防止喉痉挛[5]。因此, 既往研究不建议对患儿使用肌松药实施喉罩全身麻醉, 以尽量避免地氟醚吸入麻醉, 尤其是高浓度的地氟醚; 当吸入地氟醚浓度超过1MAC时, 患者容易出现呛咳、屏气、体动、喉痉挛等气道刺激症状。但是在临床麻醉中, 患者有时需要超过1MAC甚至是2 MAC的麻醉深度。既往试验发现使用阿片类药物如芬太尼等可以抑制地氟醚的气道刺激性, 但是小剂量芬太尼不能达到抑制气道反应的效果, 大剂量芬太尼又会产生呼吸抑制作用, 延缓苏醒, 从而失去了喉罩的优势[7]。已知气道内喷洒利多卡因能明显减轻气管插管的刺激反应, 但能否减轻高浓度的地氟醚对气道的刺激作用尚不明确[8]。
本文主要研究利多卡因气道内喷洒和静脉使用小剂量芬太尼在减轻高浓度地氟醚对使用喉罩患儿气道刺激反应中的作用, 判断利多卡因气道喷洒是否能有效抑制高浓度地氟醚对气道的刺激作用。
资料和方法研究对象 本研究通过复旦大学附属儿科医院伦理委员会审查, 选取80名ASAⅠ~Ⅱ级, 6~12岁, 无循环、无呼吸系统疾病, 无局麻药过敏, 需行喉罩全身麻醉的患者。
主要试剂 (1) 利多卡因溶液(上海禾丰制药有限公司) 5 mL, 0.1 g (国药准字:H20023777, 产品批号:71150206);(2)芬太尼溶液(宜昌人福药业有限责任公司) 2 mL:0.1 mg (国药准字:H42022076, 产品批号:1150407);(3)异丙酚溶液(Fresenius Kabi Deutschland GmbHD-61346 Bad Homburg v.d.H.Germany) 0.2 g (进口药品注册证号:H20110276, 国药准字:J20110058, 产品批号:16HM0167);(4)地氟醚(生产厂:Baxter Healthcare of Puerto Rico) 240 mL/瓶(进口药品注册证号:H20090201, 产品批号:H210L328A)。
主要设备和仪器 (1) 喷雾器(BD公司, 产品型号:MAD600);(2)一次性单管喉罩(产品型号:LMA UniqueTM 1, 1.5, 2, 2.5, 3号, 生产商:The Laryngeal Company Limited, Le Rocher, Victoria, Mahe, Seychelles).
试验分组 采取电脑随机抽签方法, 将患儿随机分成2组:芬太尼组(F组, n=40)和利多卡因组(L组, n=40)。
麻醉方法 患者入手术室后给予心电图、脉搏氧饱和度和无创血压检测。F组患儿诱导采取3 mg/kg异丙酚加1 μg/kg芬太尼, 根据患儿体重插入相应大小的喉罩; L组患儿诱导采取异丙酚5 mg/kg, 麻醉起效后用2%利多卡因喷洒气道。喷洒方法为:先用喷雾器对患者舌尖、舌根部少量喷雾, 再使用喉镜轻柔地将患者声门暴露, 对声门少量喷雾, 之后将喷雾器小心置入声门内。注意不要碰到两侧声带, 对气道内给予2 mL喷雾。插入喉罩后, 两组患儿均在4 L/min的流量下吸入6%的地氟醚5 min, 并记下患者的心率、血压、潮气量、每分钟通气量、呼吸末二氧化碳数值作为基础值, 之后将地氟醚浓度增加到12%, 再分别记录插入喉罩后10、20 min的相关数值; 同时记录患者出现的呼吸道事件, 如:屏气、呛咳、体动、喉痉挛, 低氧饱和度等。呼吸道事件评分如下:体动0分:患儿无体动; 1分:患儿有单纯的扭曲动作; 2分:患儿扭曲和伸展动作一共少于3次; 3分:扭曲伸展动作超过3次。呛咳0分:无呛咳; 1分:1次呛咳; 2分:2~3次呛咳; 3分:超过3次呛咳。屏气0分:无屏气; 1分:屏气时间短于20 s; 2分:屏气时间在20~30 s; 3分:屏气时间超过30 s。喉痉挛0分:无喉痉挛; 1分:喉痉挛时间短于20 s, 并且无SpO2下降; 2分:喉痉挛超过20 s, SpO2下降4%, 需要辅助通气, 但无需使用肌松药。3分:喉痉挛超过20 s, SpO2下降超过10%, 需要使用肌松药。如患儿评分大于等于2分, 认为是阳性事件, 低于2分, 认为是阴性事件。如患儿在给予12%地氟醚后15 min内无呼吸道事件发生, 仍有自主呼吸, 认为对地氟醚的气道刺激作用抑制有效, 定义为成功事件; 如有呼吸道事件发生, 或者在15 min内患者呼吸停止, 认为抑制无效, 定义为失败事件。
统计方法 使用SPSS 16.0软件对数据进行分析。首先对两组试验对象进行分析, 对于性别等计量数据采用χ2检验, 对于年龄、体重等连续性计数数据先进行正态分布检测, 正态分布行两组间t检验, 非正态分布则分别对年龄和体重进行Newman-Keuls多重对比方法进行分析, 以判断组间试验对象本身是否存在差异。
对两组患儿给予6%地氟醚后的气道事件、潮气量、呼吸频率、每分通气量、呼吸末二氧化碳数值进行正态分布的判断。正态分布行两组间t检验, P＜0.05被认为差异有统计学意义, 非正态分布则进行Newman-Keuls多重对比方法进行分析, P＜0.05为差异有统计学意义。
结果一般情况 L组和F两组数据在患者年龄、性别和体重等方面无明显差异(P＞0.05, 表 1)。
| [n (%)] | ||||||
| Group | Cough | Secretion | Moving | Apnea | Laryngospasm | Intubation |
| F | 10 (15) | 12 (20) | 4 (10) | 8 (20) | 8 (20) | 4 (10) |
| L | 3 (7.5) | 6 (10) | 2 (5) | 3 (15) | 2 (10) | 0 (0) |
| Indexes | Inserted time of laryngeal mask (min) | |||
| 0 | 5 | 10 | 20 | |
| HR | ||||
| F group | 105±24 | 100±24 | 96±17 | 95±20 |
| L group | 117±24 | 118±19 | 115±24 | 119±26 |
| P | 0.153 | 0.039 | 0.066 | 0.041 |
| SBP (mmHg) | ||||
| F group | 99±12 | 96±17 | 99±14 | 93±11 |
| L group | 92±12 | 85±10 | 81±13 | 81±15 |
| P | 0.113 | 0.038 | 0.006 | 0.061 |
| DBP (mmHg) | ||||
| F group | 55±13 | 55±12 | 52±9 | 43±6 |
| L group | 53±11 | 44±9 | 41±10 | 38±6 |
| P | 0.684 | 0.007 | 0.025 | 0.061 |
| TV (mL) | ||||
| F group | 119.6±33.32 | 104.0±19.17 | 85.00±16.97 | 100.5±6.36 |
| L group | 91.44±36.85 | 80.72±30.64 | 53.81±17.17 | 61.88±24.34 |
| P | 0.139 | 0.125 | 0.028 | 0.045 |
| MV (mL/min) | ||||
| F group | 1.74±0.76 | 2.66±1.10 | 1.55±0.64 | 1.567±0.29 |
| L group | 2.38±0.83 | 2.43±1.00 | 1.70±0.62 | 1.87±0.73 |
| P | 0.136 | 0.657 | 0.751 | 0.502 |
| EtCO2 (mmHg) | ||||
| F group | 43.15±4.00 | 44.77±7.46 | 59.11±11.16 | 66.67±6.87 |
| L group | 42.33±5.16 | 45.89±5.22 | 60.50±7.31 | 65.44±9.70 |
| P | 0.636 | 0.626 | 0.710 | 0.741 |
| HR:Heart rate; SBP:Systolic blood pressure; DBP:Diastolic blood pressure; TV:Tidal volume; MV:Minute vetilation volume; EtCO2:Carbon dioxide of the expiration tip. | ||||
麻醉后呼吸道事件 两组患者在地氟醚浓度从6%上升到12%以后的呼吸道事件发生情况见表 2。可见两组患者在地氟醚浓度上升到12%以后, 呼吸道事件发生百分比不同。F组有4例患者必须使用司克林插管终止试验, 而L组则没有需要立即结束试验的患者。
两组患者在地氟醚浓度从6%上升到12%以后插入喉罩后即刻、5 min、10 min、20 min后的心率、收缩压、舒张压、潮气量、每分通气量和呼吸末二氧化碳的数值见表 3。可见插入喉罩后5和10 min, L组患儿收缩压和舒张压与F组相比有显著下降(P＜0.05)。
血流动力学比较 在插入喉罩后的5 min, F组患儿心率较插入喉罩即刻有明显下降, L组则较前改变不大; F组和L组两组数据组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)。在插入喉罩后的5 min和10 min, L组患儿收缩压和舒张压较前有明显下降, F组则较前差异不大; F组和L组两组数据组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)。
呼吸参数比较 在插入喉罩后的5 min和10 min, L组患儿潮气量较插入喉罩即刻有明显下降, F组则较前改变不大; F组和L组两组数据组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)。而两组患儿每份通气量和呼吸末二氧化碳数值均无统计学意义(P＞0.05)。
讨论地氟醚作为一种快速苏醒的吸入麻醉药[5, 11], 其呼吸道刺激作用一直受到麻醉医生关注。高浓度的地氟醚会增加气道阻力5%[4], 并可能会诱发气道狭窄[3], 明显增加呼吸道刺激事件的发生率, 咳嗽、分泌物增多、激惹、呼吸暂停的发生率分别可高达:42.5%、82.5%、82.5%和65%[7]。其中需要司可林处理的患者高达近50%。也有学者报道其可能导致体动、咳嗽和屏气等呼吸道事件[6], 发生的概率分别为47%、53%和53%[1]。
很多学者研究如何抑制地氟醚的呼吸道刺激作用。比较1 μg/kg的芬太尼[15]、2 μg/kg芬太尼[7]以及瑞芬太尼[15]对降低呼吸道事件发生率的作用, 效果都不令人满意[10]。
也有学者使用过气道内喷洒利多卡因的方法[8], 让患者通过某种装置以自主呼吸的形式吸入4%的利多卡因0.075 mL/kg, 最大剂量6 mL, 在吸入后2 min开始给予地氟醚。结论是并无显著临床意义。此次, 我们改变试验方法以判断气道内喷洒利多卡因是否有效。
通过试验, 我们发现L组比F组在呼吸道事件发生率上明显较低, 发生严重的必须停止手术的呼吸道事件概率为零, 而芬太尼组则高达10%。
在血流动力学方面, 随着麻醉维持, F组患者心率有下降趋势, 而L组患者则较前改变不大, 在5 min和20 min两点上对比有显著差异。5 min时, 两组都吸入相同的6%低浓度的地氟醚, 可能是因为芬太尼本身降低交感神经兴奋性, 从而降低心率。20 min时, 两组患者吸入12%地氟醚10 min, 心率的变化可能是地氟醚的交感神经刺激作用, 芬太尼可以拮抗此作用而心率不增快, 而利多卡因则无此作用。F组患者血压并无明显下降, 而L组则有较大的下降, 原因可能是F组患者心率下降, 反射性引起血压升高, 从而与术前接近; L组患者心率并无明显变化, 利多卡因又较完好地阻滞了地氟醚的气道刺激作用, 因此血压随着麻醉深度的增加呈下降趋势。
在呼吸参数上, 两组每分通气量较术前均有较大下降, 呼吸末二氧化碳较前均有较大升高, 但是两组组间均无明显差异, 可能是两种药物对地氟醚的气道刺激作用抑制效果比较接近。F组潮气量与术前差别不大, 而L组则有较大下降。
本研究的局限性在于试验设计时考虑到3 mg/kg异丙酚附加1 μg/kg芬太尼, 足以达到插入喉罩所需要的麻醉深度, 但仅仅使用异丙酚则必需要5 mg/kg, 而异丙酚本身具有降低心排血量、扩展外周血管的作用, 麻醉时使用异丙酚的剂量不同, 可能会对试验结果中心血管数据有一定的影响。
对于小儿行喉罩全身麻醉, 地氟醚作为吸入维持药物, 使用2%利多卡因气道喷洒和1 μg/kg芬太尼静脉使用, 在降低地氟醚的气道刺激反应、耐受高浓度地氟醚吸入方面, 利多卡因有着更高的成功率。
对患者血流动力学影响方面, 两组患者在插入喉罩后5 min心率变化有显著差异, F组明显低于L组; 5 min和10 min后收缩压和舒张压的组间对比也有显著差异, L组低于F组。
对患者通气功能影响方面, 两组患者每分通气量和呼吸末二氧化碳数值均无显著差异; 在插入喉罩后的10 min和20 min潮气量有显著差异, L组明显低于F组, 其他时间点的潮气量则无显著差异。
对于小儿行喉罩全身麻醉, 地氟醚作为吸入维持药物, 为降低地氟醚的气道刺激反应, 耐受高浓度地氟醚吸入方面, 气道内喷洒2%利多卡因的效果优于静脉使用1 μg/kg芬太尼。
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