2023, Vol. 50
2. 复旦大学附属妇产科医院流行病学教研室 上海 200011;
3. 江苏省启东市妇幼保健院产科 启东 226200
2. Department of Epidemiology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China;
3. Department of Obstetrics, Qidong Maternal and Child Health Hospital, Qidong 226200, Jiangsu Province, China
随着辅助生殖技术的开展，近年来双胎妊娠率显著升高。据美国流行病学数据统计，双胎妊娠率自1980年的1.89%稳步升高至2009年的3.33%，随后趋于稳定，2019年为3.21%[1]。中国妇幼保健协会统计表明，2019年我国双胎妊娠率为3.69%[2]。双胎妊娠的分娩方式取决于羊膜性、胎方位、孕产史、妊娠合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等，需要进行综合判断和个性化的处理。目前国外指南认为，超过32周的双羊膜囊双胎，若第一个胎儿为头位，均可考虑阴道分娩[3-5]。2020年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组制定了我国双胎临床处理指南，建议无合并症的单/双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产，没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩[6]。
国外双胎妊娠的阴道分娩率在25%~34%[7-8]。中国香港地区报道的双胎妊娠阴道分娩率为25.3%[9]。但在我国大陆地区，大部分双胎选择剖宫产，部分医院双胎阴道分娩率低于5%。主要原因是产科医师对双胎阴道试产产程处理的信心不足以及国内紧张的医患关系。目前国内双胎阴道试产的临床数据比较匮乏。本研究回顾性分析双胎妊娠阴道试产孕妇的产程及母儿结局，以期为临床医师处理双胎妊娠阴道试产提供理论依据。
资料和方法研究对象及分组 本研究为回顾性队列研究。选取2016年1月1日—2020年12月31日于复旦大学附属妇产科医院建卡产检的双胎孕妇2 369例，其中双胎之一胎死宫内者72例、流产89例、外院分娩10例，2 198例于我院分娩。双胎阴道试产入组标准：本院建卡并规范产检；有阴道试产意愿；分娩孕周≥28周。排除标准：死胎；有阴道分娩的绝对禁忌证；外院分娩。最终纳入阴道试产者共计145例。根据是否自然临产，分为自然临产组及综合引产组。病例入组流程见图 1。本研究经复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准（批准号：2020-141）。
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| 图 1 病例入组流程图 Fig 1 Patients flow chart |
评价指标 （1）孕妇基线信息：年龄，孕产次，孕前及产前BMI，妊娠合并症和并发症（妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、辅助生殖技术受孕、胎儿宫内生长受限）。（2）分娩情况：胎方位，引产指征，引产方式，各产程时间，新生儿体重。（3）母儿结局：产钳使用，侧切率，会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤，产后出血，新生儿1分钟Apgar评分。
定义和诊断 本研究中所涉及的妇产科疾病如产后出血、妊娠期糖尿病等诊断及孕周的确定均参考《妇产科学》（第9版）的相应标准[10]。严重产后出血指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 500 mL。
统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用x±s描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位距）[M（IQR）]描述，组间比较采用秩和检验；计数资料用频数和率描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，相关性分析采用回归分析，多因素回归校正混杂变量。P < 0.05（双侧）为差异有统计学意义。
结果双胎阴道试产的产程及妊娠结局
一般情况 本研究共纳入双胎产妇145例，平均年龄31.2岁，其中单绒双胎20例（13.8%）。妊娠合并症包括妊娠期高血压疾病21例（14.5%）、妊娠期糖尿病/孕前糖尿病17例（11.7%）、辅助生殖技术受孕50例（34.5%）、胎儿宫内生长受限5例（3.5%）。中位分娩孕周36+3周，第一产程时长220 min，第二产程时长41 min。产后出血发生率16.5%，1分钟Apgar评分≤7分共4例（1.4%），未发生死产及会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤。双胎新生儿中位出生体重分别为2 410 g/2 390 g。产妇基线信息见表 1。
| Clinical characteristics | Total （N=145） |
Spontaneous group （n=81） |
Induced group （n=64） |
P | t/U/χ2 |
| Age（y，x±s） | 31.19±4.70 | 30.65±4.91 | 31.86±4.37 | 0.126a | -1.56 |
| Monochorionic diamniotic twins [n（%）] | 20（13.8） | 13（16.1） | 7（10.9） | 0.520c | 0.41 |
| Primipara [n（%）] | 64（44.1） | 44（54.3） | 20（31.3） | 0.019c | 7.91 |
| Pre-pregnancy BMI（kg/m2，x±s） | 21.6±3.4 | 22.1±4.0 | 21.0±2.3 | 0.048a | 2.10 |
| Pre-delivery BMI（kg/m2，x±s） | 26.7±4.5 | 26.6±4.7 | 26.8±4.3 | 0.822a | -0.23 |
| IVF-ET [n（%）] | 50（34.5） | 30（37.0） | 20（31.3） | 0.581c | 0.30 |
| Hypertension disease [n（%）] | 21（14.5） | 11（13.6） | 10（15.6） | 0.913c | 0.01 |
| GDM/PGDM [n（%）] | 17（11.7） | 9（11.1） | 8（12.5） | > 0.999c | < 0.01 |
| FGR [n（%）] | 5（3.5） | 4（4.9） | 1（1.6） | 0.517d | |
| Delivery GA [wk，M（IQR）] | 36+3（33+4- 37+6） | 33+6（30+5-36） | 37+6（37+0.75- 38+1） | < 0.001b | 9.00 |
| Neonatal weight 1st [g，M（IQR）] | 2 410（1 940-2 810） | 2 040（1 580-2 375） | 2 795（2 508-2 990） | < 0.001b | 7.91 |
| Neonatal weight 2nd [g，M（IQR）] | 2 390（1 920-2 780） | 1 980（1 550-2 390） | 2 690（2 470-2 865） | < 0.001b | 7.18 |
| BMI：Body mass index；IVF-ET：In vitro fertilization；GDM：Gestational diabetes mellitus；PGDM：Pregestational diabetes mellitus；FGR：Fetal growth restriction；GA：Gestational age；M（IQR）：Median（Interquartile range）；a t test，b Mann-Whitney U test，C Chi-square test，d Fisher’s exact test. | |||||
阴道试产成功率 双胎均阴道分娩125例（86.2%），中转剖宫产率13.8%，其中包括复合分娩（第一胎阴道分娩第二胎剖宫产）4例（2.8%）、双胎均剖宫产16例（11.0%）。中转剖宫产指征：胎儿宫内窘迫7例，相对头盆不称6例，产时发热3例，引产失败2例，第二产程延长2例。其中双胎均剖宫产分娩的主要指征为相对头盆不称（37.5%，6/16）。4例复合分娩的产妇中，有2例第二胎新生儿体重超过第一胎20%以上（产前超声估计第二胎胎儿体重超过第一胎5%~10%），分别为1 400 g/1 860 g，2 260 g/2 850 g，均因第二胎胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产。余2例因第一胎娩出后，第二胎胎儿转为横位，尝试内倒转失败（2例孕妇孕前BMI均 > 28 kg/m2，产前BMI均 > 32 kg/m2，腹壁脂肪较厚，尽管在第一胎娩出时及娩出后固定纵产式，第二胎仍发生胎位的改变），继而出现胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产。复合分娩产妇中，2例（50.0%）产妇第二胎新生儿1分钟Apgar评分≤7分，1例（25.0%）产妇出现产后出血，出血量为1 000 mL。
引产方式及孕周 64例孕妇行综合引产（占比44.1%）。引产孕周35+4~38+5周，1例综合引产孕妇因未足月胎膜早破于36周前引产。其中经产妇占比68.8%。综合引产孕妇引产前宫颈Bishop评分中位数6分。引产方式：直接人工破膜43例（67.2%），宫颈球囊促宫颈成熟15例（23.4%），直接催产素静滴引产6例（9.3%）。催产素使用率60.7%，其中引产催产素使用率43.4%，加速产程25.5%。
母儿结局 共发生产后出血24例，产后出血率16.5%，其中双胎剖宫产1例（6.3%，1/16），复合分娩1例（25.0%，1/4），阴道分娩22例（17.6%，22/125）。严重产后出血5例（3.4%），产后出血量1 570~1 840 mL，其中双胎阴道分娩4例（3.2%，4/125），剖宫产1例（5.0%，1/20）。阴道分娩产后出血产妇第二产程显著长于无产后出血产妇（64 min vs. 37.5 min，P < 0.01）。但两者在双胎娩出时间差上无显著差异（13.5 min vs. 9.0 min，P=0.07）。在校正孕周、产次及新生儿体重因素之后，发现第二产程越长，产后出血风险越高（P=0.01）。同时对第二产程时长和产后出血发生率做ROC曲线，以约登指数最大值得出第二产程时长临界值为48.5 min，AUC为0.729（P=0.01），灵敏度为77.4%，特异度为67.6%，详见图 2。进一步对第二产程时长与产后出血量进行线性回归分析，发现第二产程时长与产后出血量正相关，但差异无统计学意义（β=0.71，P=0.28）。发生新生儿1分钟Apgar评分≤7分共4例，其中2例（50.0%）发生于复合分娩病例，脐动脉血气PH均 > 7.1，无严重新生儿窒息。
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| 图 2 第二产程时长预测产后出血的ROC曲线 Fig 2 ROC curve of predicting the occurrence of postpartum hemorrhage by the second stage duration |
分娩过程中胎方位的改变 产前胎方位为头位/头位的96例（66.2%），头位/非头位46例（臀位40例，横位6例），臀位/臀位3例（孕周分别为28+4周，29周，31+2周）。第一胎头先露的142例双胎，尽管在第一胎娩出时保持纵产式，仍有14.1%的第二胎胎方位发生改变。头位/非头位产妇分娩时第二胎胎方位发生改变的占比高于头位/头位产妇，未足月产妇高于足月产妇，但差异均无统计学意义（17.4% vs. 12.5%，P=0.45；18.3% vs. 8.3%，P=0.14）。
自然临产双胎与综合引产双胎比较 本队列中自然临产组81例，综合引产组64例。自然临产组中初产妇比率、孕前体重指数高于综合引产组（54.3% vs. 31.3%，P=0.02；22.1±4.0 vs. 21.0±2.3，P=0.048；表 1），分娩孕周、新生儿体重显著低于引产组（P均 < 0.001；表 1）。但两组在年龄、绒毛膜性、辅助生殖技术助孕、产科合并症及并发症方面比较差异无统计学意义（P > 0.05，表 1）。在母儿结局方面，综合引产组产后出血量多于自然临产组，差异有统计学意义（P=0.03，表 2），但在校正产次、孕前BMI、分娩孕周、新生儿出生体重等混杂因素后，2组的产后出血量比较差异无统计学意义（P=0.20，表 2）。其他母儿结局，比如中转剖宫产率、产后出血率、产程时间、产钳使用、侧切率、会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤、新生儿1分钟Apgar评分≤7分等方面，两组比较差异均无统计学意义（P > 0.05，表 2）。
| Outcomes | Spontaneous group （n=81） |
Induced group （n=64） |
Univariate analysis | Multivariate models | |||
| P | β | t/z | aP | ||||
| Cesarean section [n（%）] | 10（12.3） | 10（15.6） | 0.744 a | 0.413 | 0.521 | 0.602 m | |
| Apgar score in 1 minute≤7 [n（%）] | 3（3.7） | 1（1.6） | 0.786 b | 1.498 | 0.653 | 0.514 m | |
| First stage* [min，M（IQR）] | 222.50（136.25-450） | 212（105-405） | 0.402 c | -107.22 | -1.385 | 0.169 l | |
| Second stage* [min，M（IQR）] | 41（23-65） | 38（22-63） | 0.402 c | -15.951 | -1.639 | 0.104 l | |
| Third stage* [min，M（IQR）] | 6（5-10） | 7（5-11） | 0.889 c | 1.616 | 0.747 | 0.457 l | |
| Duration of labor* [min，M（IQR）] | 312（189.50-503.05） | 276.50（151-461.55） | 0.312 c | -128.54 | -1.679 | 0.096 l | |
| Twin-to-twin delivery time interval* [min，M（IQR）] |
10（5-18） | 8（5.25-16） | 0.639 c | -1.978 | -0.769 | 0.444 l | |
| Forceps delivery* [n（%）] | 5（7.0） | 6（11.1） | 0.621 a | -1.433 | -1.601 | 0.109 m | |
| Lateral episiotomy* [n（%）] | 25（35.9） | 18（28.12） | 0.831 a | -0.121 | -0.203 | 0.839 m | |
| Third- and fourth-degree perineal tears（n） | 0 | 0 | - | ||||
| Postpartum hemorrhage [mL，M（IQR）] | 330（270-420） | 380（300-485） | 0.025 c | 90.002 | 1.29 | 0.200 l | |
| Postpartum hemorrhage rate [n（%）] | 10（12.4） | 14（21.9） | 0.191 a | 1.053 | 1.379 | 0.168 m | |
| All multivariate models were adjusted by primipara，pre-pregnancy BMI，delivery GA，neonatal weight 1，and neonatal weight 2. *Statistical data were calculated in vaginal delivered patients.a t test，b Mann-Whitney U test，c Chi-square test，m Compared by multivariable logistic regression. l Compared by multivariable linear regression. aP：Adujsted P value. | |||||||
本研究发现，我院近5年的双胎阴道试产率为6.6%，双胎阴道试产中转剖宫产率为13.8%，复合分娩率为2.8%。双胎阴道试产的第二产程越长、产后出血发生风险越高，建议积极处理第二产程。复合分娩的产后出血和第二胎新生儿1分钟Apgar评分≤7分的发生率高于双胎均阴道分娩或剖宫产，建议尽量减少复合分娩的发生。自然临产与综合引产双胎的母儿结局比较差异无统计学意义。
提高双胎阴道试产率 据统计，国外双胎妊娠的阴道试产率约在25%~34%[7-8]。但在我国大陆地区，绝大部分的双胎直接选择剖宫产，阴道试产率小于5%。同时，我国双胎阴道分娩的另一特点是，很大部分因极早产临产被迫阴道分娩。对于双胎孕周28周左右或胎儿体重1 000 g左右的分娩，由于医疗条件和家庭经济限制，以及胎儿发育不成熟导致的较高较严重的近期及远期并发症，绝大部分地区更倾向于阴道分娩。除去这部分早产临产被迫阴道分娩的产妇，我国双胎阴道试产的产妇更是少之又少。究其原因，可能是：（1）双胎中很多产妇经辅助生殖技术受孕，或高龄初产，不愿承受阴道试产的相关风险，从而直接选择剖宫产；（2）双胎妊娠并发症发生率较单胎显著升高；（3）助产机构缺乏臀位助产、外倒转及内倒转的临床经验，不具备紧急剖宫产的条件；（4）双胎阴道分娩过程中，需要医护人员投入大量的人力物力，在医护人员相对缺乏的医疗机构，更倾向于剖宫产。在本研究期间，我院双胎阴道试产比例仅为6.6%。虽然我院具备紧急剖宫产、臀位助产、内/外倒转能力，但绝大部分双胎孕妇无阴道试产意愿，故阴道试产率较低。如何提高双胎阴道试产率？首先，在提高双胎阴道分娩接产技能，保障阴道分娩安全的基础上，从根源上做好双胎阴道分娩的科普宣传，使孕妇认识到双胎阴道试产的可行性及安全性；其次，建议将双胎孕妇集中转诊至该区域内有双胎阴道试产条件的三级医院，从而积累双胎阴道试产的临床经验及信心。
双胎阴道分娩成功率 据文献统计，大于32周的第一胎头位的双胎阴道试产成功率可高达65%~85%，剖宫产率约5%~40%，复合分娩率约0~10%[10]。与不同分娩方式相关的因素包括羊膜性、胎方位、两胎胎儿体重差、年龄、受孕方式、产科医师临床经验等。一项大样本研究对22 712例双胎妊娠孕妇的分娩方式进行分析发现，初产妇、年龄超过41岁、合并子痫前期是双胎阴道试产失败的独立危险因素（aOR=4.20，95%CI：3.67~4.81；aOR=2.50，95%CI：1.75~3.59；aOR=1.34，95%CI：1.16~1.56）[12]。另有研究报道，第一胎娩出后，通过积极臀牵引、内倒转或外倒转，可将复合分娩的发生率下降到1%以下[13-14]。本研究中复合分娩4例（2.8%），有2例第二胎新生儿体重超过第一胎20%以上，提示第二胎胎儿体重过大，可能是第二胎中转剖宫产的危险因素；其余2例，第一胎娩出后，第二胎胎儿头位或臀位转为横位，尝试内倒转失败，继而出现胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产，提示第一胎娩出时及娩出后，对第二胎胎方位的积极处理，是减少第二胎中转剖宫产的重要因素。本研究复合分娩病例数过少，进一步探讨需扩大样本量。
在我们的研究中，双胎阴道试产成功率为86.2%，高于文献报道，可能有以下原因：（1）研究中双胎阴道试产的经产妇占比超过半数，达到55.9%；（2）规范双胎产前检查，及时发现及处理妊娠合并症及并发症；（3）指导孕期控制体重；（4）由高年资主治以上级别医师，评估是否具备阴道试产条件，如：双羊膜囊双胎、有阴道试产意愿、第一胎为头先露、第二胎胎儿估计体重小于第一胎的120%、无其他阴道试产禁忌；（5）我院产科医师接受臀位助产术、内倒转术和外倒转术的培训并具备专业技术；（6）麻醉医师24 h驻守产房，分娩镇痛率达到70%以上；（7）产房内配置手术室，助产士即器械护士，新生儿科医师24 h待命。
双胎阴道试产的安全性
复合分娩 据研究报道，复合分娩双胎的第二胎新生儿出现不良结局风险增加[15-18]。本研究中4例第二胎中转剖宫产的产妇，2例出现了新生儿1分钟Apgar评分≤7分，1例出现产后出血，其不良结局增加。因此，降低复合分娩发生率是降低双胎阴道试产不良母儿结局的关键。结合我院经验，建议：（1）第一胎娩出时，固定第二胎纵产式；（2）第一胎娩出后，积极评估第二胎胎心率和胎方位；（3）若第二胎为头先露，积极促进胎头下降，指导产妇用力；（4）若第二胎臀先露，胎臀未衔接，不建议足式内倒转术和臀牵引术，以减少第二胎新生儿并发症；（5）胎头衔接后才能人工破膜。
综合引产 综合引产对双胎妊娠分娩结局的影响，目前仍缺乏可靠的RCT研究。Jonsson[19]收集了462例孕周大于34周的双胎妊娠孕妇，发现引产会增加中转剖宫产的风险（aOR=1.9，95%CI：1.1~3.5）。在我们的研究中，与自然临产组比较，综合引产组经产妇占比较大、孕周相对大、孕前BMI小、产后出血量多。但在校正了产次、孕前BMI、孕周、新生儿出生体重等混杂因素后发现，两组产后出血量比较差异无统计学意义（P=0.20）。其他母儿结局方面，包括中转剖宫产率、产后出血率、产钳使用、侧切率、会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤、新生儿1分钟Apgar评分≤7分方面，两组比较差异均无统计学意义。因此，对于双胎分娩时机的选择，应把握明确的引产指证，不建议无指证的提前引产。
积极处理双胎阴道试产的第二产程 如何处理双胎阴道试产的产程特别是第二产程的处理，目前缺乏指南及专家共识。本研究发现，双胎产妇的第二产程时长与产后出血显著正相关，故建议积极处理第二产程。根据我们的产后出血与第二产程时长的ROC曲线，建议将第二产程控制在1 h以内，以降低产妇的产后出血发生率。
产程中胎方位维持 第二产程处理的另一关键因素是第一胎娩出时及娩出后，保持第二胎纵产式，对胎位异常者，及时行内倒转或外倒转，做好臀位助产准备。据统计，分娩过程中12%~24%的产妇会发生第二胎胎方位的改变[20-21]。本研究中，占比66.2%的头位/头位双胎，分娩过程中第二胎胎方位发生改变的仅占12.5%，第二胎非头位胎儿转成头先露的占17.4%。因此，第二胎臀位助产是双胎阴道试产中无法避免的情况。在具备熟练的臀位助产技术的基础上，第二胎臀位牵引阴道分娩的成功率高于臀位外倒转[22]。
本研究尚有不足之处。首先，本研究为单中心回顾性研究，可能存在偏移，但遵循本院统一的产程处理常规；其次，研究样本量偏少，尤其是复合分娩的双胎孕妇；最后，缺乏新生儿随访、新生儿的收治入院情况等。今后须开展大样本量的前瞻性队列研究进行论证。
综上所述，双胎阴道试产的不良母儿结局主要发生于复合分娩，第二产程越长、产后出血风险越高。对于无合并症的双羊膜囊双胎，综合评估后可考虑阴道试产；把握明确的引产指证；临产后须密切关注产程情况，积极处理第二产程；同时应提高助产机构臀位助产和紧急剖宫产的能力。
作者贡献声明 张璐 论文撰写及修订。郁云云 数据采集，统计分析，课题设计和讨论。吴江南 数据统计和分析。顾蔚蓉 论文构思。刘海燕 论文构思、设计与修订。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
| [1] |
MARTIN JA, HAMILTON BE, OSTERMAN MJK, et al. Births: Final Data for 2019[J]. Natl Vital Stat Rep, 2021, 70(2): 1-51.
|
| [2] |
中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会. 双胎早产诊治及保健指南(2020年版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020, 36(10): 949-956. [DOI]
|
| [3] |
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (COLLEGE), FOR MATERNAL-FETAL MEDICINESOCIETY, CAUGHEY AB, et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 210(3): 179-193.
[DOI]
|
| [4] |
NATIONAL GUIDELINE ALLIANCE (UK). Twin and Triplet Pregnancy[M]. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2019.
|
| [5] |
KILBY MD, BRICKER L. Management of monochorionic twin pregnancy: green-top guideline No. 51[J]. BJOG, 2017, 124(1): e1-e45.
[DOI]
|
| [6] |
中华医学会围产医学分会胎儿医学学组, 中华医学会妇产科学分会产科学组. 双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)[J]. 中国产前诊断杂志(电子版), 2021, 13(1): 51-63. [CNKI]
|
| [7] |
BATENI ZH, CLARK SL, SANGI-HAGHPEYKAR H, et al. Trends in the delivery route of twin pregnancies in the United States, 2006-2013[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016, 205: 120-126.
[DOI]
|
| [8] |
TAL A, ZAFRAN N, PERETZ H, et al. Trend in cesarean delivery rate among twin pregnancies over a 20 years epoch and the accompanied maternal and perinatal outcomes[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2019, 3: 100023.
[DOI]
|
| [9] |
TANG HT, LIU AL, CHAN SY, et al. Twin pregnancy outcomes after increasing rate of vaginal twin delivery: retrospective cohort study in a Hong Kong regional obstetric unit[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016, 29(7): 1094-1100.
[DOI]
|
| [10] |
谢幸, 孔北华, 段涛. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
|
| [11] |
MELKA S, MILLER J, FOX NS. Labor and delivery of twin pregnancies[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2017, 44(4): 645-654.
[DOI]
|
| [12] |
GOOSSENS SM, HUKKELHOVEN CW, DE VRIES L, et al. Clinical indicators associated with the mode of twin delivery: an analysis of 22, 712 twin pairs[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015, 195: 133-140.
[DOI]
|
| [13] |
FOX N S, GUPTA S, MELKA S, et al. Risk factors for cesarean delivery in twin pregnancies attempting vaginal delivery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 212(1): 101-106.
|
| [14] |
FOX NS, SILVERSTEIN M, BENDER S, et al. Active second-stage management in twin pregnancies undergoing planned vaginal delivery in a U. S. population[J]. Obstet Gynecol, 2010, 115(2 Pt 1): 229-233.
|
| [15] |
王金光, 乔宠, 刘彩霞. 双胎妊娠并发妊娠期高血压的危险因素[J]. 中国计划生育和妇产科, 2016, 8(3): 3-5. [CNKI]
|
| [16] |
YLILEHTO E, PALOMÄKI O, HUHTALA H, et al. Term twin birth-impact of mode of delivery on outcome[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2017, 96(5): 589-596.
[DOI]
|
| [17] |
FORD AA, BATEMAN BT, SIMPSON LL. Vaginal birth after cesarean delivery in twin gestations: a large, nationwide sample of deliveries[J]. Am J Obstet Gynecol, 2006, 195(4): 1138-1142.
[DOI]
|
| [18] |
ROSSI AC, MULLIN PM, CHMAIT RH. Neonatal outcomes of twins according to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and meta-analysis[J]. BJOG: An Int J Obstet Gynaecol, 2011, 118(5): 523-532.
[DOI]
|
| [19] |
JONSSON M. Induction of twin pregnancy and the risk of caesarean delivery: a cohort study[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2015, 15: 136.
|
| [20] |
PANELLI DM, EASTER SR, BIBBO C, et al. Clinical factors associated with presentation change of the second twin after vaginal delivery of the first twin[J]. Obstet Gynecol, 2017, 130(5): 1104-1111.
|
| [21] |
MELAMED N, WONG J, ASZTALOS E, et al. The likelihood of change in fetal presentation during the third trimester in twin pregnancies[J]. Obstet Gynecol, 2015, 126(6): 1231-1236.
|
| [22] |
EASTER SR, LIEBERMAN E, CARUSI D. Fetal presentation and successful twin vaginal delivery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2016, 214(1): 111-116.
|