2022, Vol. 49
2. 上海交通大学医学院附属精神卫生中心 上海 200030;
3. 上海交通大学中国医院发展研究院心理健康管理研究所 上海 200030
2. Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030, China;
3. Center for Mental Health Management, China Hospital Development Institute, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China
精神分裂症（schizophrenia，SCZ）是一种病因不明、往往累及终身的严重精神障碍[1]。2017年我国登记在册的严重精神障碍患者约580万人，其中精神分裂症患者占73.83%[2]。患者的行为会受精神症状影响，容易出现口头威胁、伤人和自伤自杀等暴力危险行为[3]，是临床和社会关注的问题[4]。
大量研究表明，与普通人群相比，精神分裂症患者发生暴力危险行为的风险更高[5-7]。加强精神分裂症患者危险行为的防控具有重要意义，应尽早识别暴力危险行为的相关影响因素。国内外研究显示，精神分裂症患者的危险行为与社会人口学、药物依从性、精神症状等因素相关[8-11]，但对近期内应激事件经历与危险行为发生关系的研究较少[3, 12]。在我国，90%的精神分裂症患者生活在社区[13]，故探讨社区患者危险行为的发生特点及相关因素对于促进社会安定极其重要。但既往研究的精神分裂症患者多来源于医院，且样本量不大，多为几十至几百例[14-15]。
本研究基于上海市社区管理的精神分裂症患者，开展了一个大样本量的前瞻性队列研究，分析近期应激事件与危险行为发生风险的关联，以期为我国开展精神分裂症患者危险行为的预测和防治工作提供科学依据。
资料和方法调查方法和调查对象 研究对象来源于上海市徐汇区、虹口区、嘉定区纳入社区随访管理的9 520名精神分裂症患者，于2018年4月对其开展基线调查，并于2018年7月和10月分别进行第一次和第二次的随访调查，共随访到9 139人，失访率约4.0%。研究对象纳入标准：（1）由2名主治医师以上职称的精神科医师诊断，符合国际疾病标准分类编码（ICD-10）中的精神分裂症诊断标准；（2）年龄≥18周岁；（3）居住在社区至少6个月。排除标准：（1）存在严重躯体疾病和脑器质性疾病；（2）未签署知情同意书。本研究剔除未随访到的患者381人、基线社会人口学信息缺失者824人、基线调查时近3个月应激事件等研究因素信息缺失者360人，最终共有7 955名研究对象纳入分析。所有患者或家属均签署知情同意书，研究方案通过上海市精神卫生中心医学伦理委员会审查（批准号：2017-30）。
研究内容
基线调查 社区精防医生经统一培训后，采用问卷调查收集研究对象基本信息，包括年龄、性别、教育程度、婚姻状况、就业情况、经济状况等；询问并评定患者服药情况、自知力情况、涉及暴力的精神症状、社会功能、监护情况和最近3个月内应激事件发生情况。其中的精防社区医师是指精神疾病社区防治人员，包括护士、全科医师等长期从事社区精神疾病的工作人员，每年接受4次培训（如业务培训、继续教育项目学习等），了解开展精神相关工作的政策、知识和技术。
相关变量定义 根据《中国精神疾病防治指南（实用版）》的要求[16]，经济状况中的“贫困”定义为每人每月收入不足调查当年（2018年）上海市城乡居民最低生活保障标准1 070元。服药情况中“规律服药”定义为根据医嘱按时按量服药，自行用药、由他人给药或者隐蔽给药均可；“不规律服药”定义为不按时按量服药或未按医嘱执行服药方案；“不服药”定义为应该服药而不服药。自知力调查中“自知力完全”指患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗；“自知力不全/缺失”指缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力，或否认自己有病。“涉及暴力的精神症状”定义为患者存在命令性幻听、被害妄想、嫉妒妄想、猜疑等精神症状，以及与上述精神症状相关的负性情绪体验，如不愉快、恐惧、焦虑、愤怒等，严重时甚至会出现暴力攻击行为。社会功能中的“较差”定义为个人生活料理、家务劳动两个方面中任一项评为较差，或生产劳动及工作、学习能力、社会人际交往中有2项及以上评为较差，即患者自己无法完成上述社会行为，需要他人替代完成；“良好/一般”定义为患者自己完全有能力完成，或在他人帮助下自主完成上述活动。监护情况中的“弱监护”是指法定监护人或医疗看护人由于高龄、健康、不共同居住、监护责任心不强或健康管理意识弱等原因，无法有效落实家庭监护、照料措施的情形。最近3个月内应激事件发生情况中的“严重应激事件”定义为灾难性事件或重大悲痛事件，如严重车祸、失恋、亲人去世、罹患重病等情绪反应严重，同时社会功能受损明显的事件；“轻微应激事件”定义为人际关系或一般经济问题，如家庭矛盾、失业、欠债等情绪反应轻微，社会功能轻微受损的事件。
危险行为评定 基线调查后第3及第6个月，由社区精防医师对危险行为加以评定。根据《中国精神疾病防治指南（实用版）》[16]，危险性评估分为6个级别：0级（无符合1~5级的任何行为）；1级（口头威胁，喊叫，但没有打砸行为）；2级（打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止）；3级（明显打砸行为，不分场合，不能被劝说制止）；4级（持续打砸行为，不能被劝说制止）；5级（持械针对人的任何暴力行为，或者纵火等行为，不分场合）。本次研究将2级及以上的危险性定义为危险行为的发生，即终点事件。危险行为发生例数定义为发生危险行为的精神分裂症患者数，若一名患者在随访期间发生多次危险行为，不重复计数。
质量控制 调查问卷设计后，根据预调查对问卷内容进行相应修改。调查前制定调查实施方案细则，统一培训调查人员（社区精防医生）。本次调查在各个社区精神卫生中心相关负责人的协调组织下，调查问卷由受过培训的社区精防医生通过面访方式填写。质量控制人员负责审核调查表的完整性，数据录入以Epidata双份录入的方式进行，在数据分析前通过排序和逻辑检查等进一步对数据清理。
统计学分析 年龄符合正态分布，用x±s表示，采用方差分析进行三组间的比较。分类变量采用n（%）表示，采用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验，分别进行二组间和三组及以上组间的比较。由于本次研究随访时仅获得研究期间危险行为发生例数，未获取其具体发生时间，故采用多因素Logistic回归方法分析近3个月应激事件发生情况（无/轻微/严重）与危险行为的关系，协变量包括性别、年龄、经济状况、教育程度、婚姻状况、就业情况、服药情况、社会功能。分层分析中，由于结局事件危险行为发生例数较少，故仅考虑近3个月应激事件发生情况（无/有）与不同亚组患者危险行为发生的关联。交互检验采用似然比检验，比较有、无交互项模型间是否差异有统计学意义。统计学分析软件采用SPSS 20.0，以双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。
结果数据纳入排除情况 研究对象的纳入和排除情况见图 1。根据纳入和排除标准，最终纳入7 955名研究对象。
|
| 图 1 数据纳入排除流程图 Fig 1 Flow chart of data inclusion and exclusion |
基本情况 7 955名研究对象的平均年龄为（56.14±14.48）岁，男性占44.79%，基线调查前近3个月内存在应激事件的患者有131人（占1.65%），文化程度高中及以上者占42.35%，49.63%的研究对象调查时在婚。不同经济状况、服药情况、涉及暴力的精神症状、社会功能和监护情况的患者的近3个月应激事件发生情况存在显著性差异（P < 0.05，表 1）。
| Variables [n（%）] | Total | Stress events in the recent 3 months | F/Z | P | ||
| None | Mild | Severe | ||||
| Age（y，x±s） | 56.14±14.48 | 56.19±14.48 | 52.30±14.33 | 60.80±11.76 | 2.083 | 0.149 |
| Gender | ||||||
| Female | 4 392（55.21） | 4 327（55.30） | 56（48.28） | 9（60.00） | -1.293 | 0.196 |
| Male | 3 563（44.79） | 3 497（44.70） | 60（51.72） | 6（40.00） | ||
| Education | ||||||
| Primary school and below | 1 155（14.52） | 1 141（14.58） | 10（8.62） | 4（26.67） | 3.965 | 0.265 |
| Junior high school | 3 431（43.13） | 3 371（43.09） | 54（46.55） | 6（40.00） | ||
| Senior high school | 2 156（27.10） | 2 125（27.16） | 28（24.14） | 3（20.00） | ||
| College or above | 1 213（15.25） | 1 187（15.17） | 24（20.69） | 2（13.33） | ||
| Marital status | ||||||
| Married | 3 948（49.63） | 3 891（49.73） | 52（44.83） | 5（33.33） | -1.416 | 0.157 |
| Others | 4 007（50.37） | 3 933（50.27） | 64（55.17） | 10（66.67） | ||
| Employment status | ||||||
| Employed | 5 326（66.95） | 5 247（67.06） | 69（59.48） | 10（66.67） | -1.628 | 0.104 |
| Unemployed | 2 629（33.05） | 2 577（32.94） | 47（40.52） | 5（33.33） | ||
| Economic status | ||||||
| National poverty line and above | 6 945（87.3） | 6 841（87.44） | 91（78.45） | 13（86.67） | -2.738 | 0.006 |
| Below national poverty line | 1 010（12.7） | 983（12.56） | 25（21.55） | 2（13.33） | ||
| Medication adherence | ||||||
| Regular | 6 216（78.14） | 6 125（78.28） | 82（70.69） | 9（60.00） | 18.879 | < 0.001 |
| Irregular | 360（4.53） | 344（4.40） | 12（10.34） | 4（26.67） | ||
| None | 1 379（17.34） | 1 355（17.32） | 22（18.97） | 2（13.33） | ||
| Insight | ||||||
| Complete | 1 983（24.93） | 1 955（24.99） | 25（21.55） | 3（20.00） | -0.949 | 0.343 |
| Incomplete/None | 5 972（75.07） | 5 869（75.01） | 91（78.45） | 12（80.00） | ||
| Psychiatric symptoms involving violence | ||||||
| No | 7 655（96.23） | 7 567（96.72） | 77（66.38） | 11（73.33） | -17.593 | < 0.001 |
| Yes | 300（3.77） | 257（3.28） | 39（33.62） | 4（26.67） | ||
| Social function | ||||||
| Medium or high | 7 410（93.15） | 7 294（93.24） | 107（92.24） | 9（60.00） | -2.126 | 0.034 |
| Low | 545（6.85） | 530（6.77） | 9（7.76） | 6（40.00） | ||
| Family care | ||||||
| Good | 6 285（79.00） | 6 208（79.35） | 67（57.76） | 10（66.67） | -5.728 | < 0.001 |
| Bad | 1 670（21.00） | 1 616（20.65） | 49（42.24） | 5（33.33） | ||
近3个月应激事件发生状况与危险行为风险的关联分析 研究对象随访6个月期间（2018年4月至2018年10月）共观察到危险行为发生有203例，危险行为发生率为2.55%（203/7 955）。在调整年龄、性别、教育程度、经济状况、就业情况、婚姻状况、服药情况、自知力情况和涉及暴力的精神症状后（模型2），与近3个月无应激事件的患者相比，有严重应激事件的患者危险行为发生风险更高（OR=11.52；95%CI：2.86~46.41）。进一步调整社会功能和监护情况后（模型3），有严重应激事件的患者危险行为发生风险是无应激事件者的9.33倍（OR=9.33；95%CI：2.33~37.41，表 2）。
| Item | Stress events in recent 3 months | |||
| None | Yes | |||
| Total | Mild | Severe | ||
| Total（N=7955） | 7 824 | 131 | 116 | 15 |
| Cases（n=203） | 174 | 29 | 25 | 4 |
| AGB incidence（%） | 2.22 | 22.14 | 21.55 | 26.67 |
| Model 1 [OR（95%CI）] | 1.00 | 11.68（7.38，18.50） | 10.86（6.66-17.72） | 20.63（6.06-70.26） |
| Model 2 [OR（95%CI）] | 1.00 | 7.64（4.60-12.71） | 7.28（4.26-12.44） | 11.52（2.86-46.41） |
| Model 3 [OR（95%CI）] | 1.00 | 7.40（4.43-12.37） | 7.18（4.17-12.37） | 9.33（2.33-37.41） |
| AGB：Aggressive behaviors.Cases：The number of outcome events（i，e.，AGB）in subjects in the corresponding subgroup.Model 1 was adjusted for age（continuous variable），sex，education，economic status，employment status and marital status；Model 2 was adjusted for the variables listed in the Model 1 as well as medication adherence，insight and psychiatric symptoms involving violence；Model 3 was adjusted for the variables listed in the Model 2 as well as social function and family care. | ||||
分层分析 分层分析结果提示，调整年龄、性别、经济状况、就业情况、婚姻状况、服药情况、自知力情况、涉及暴力的精神症状、社会功能和监护情况后，在教育程度为初中和高中的分层中，存在近3个月应激事件的患者发生危险行为风险分别是无应激事件患者的7.37倍（95%CI：3.27~16.61）和21.65倍（95%CI：8.95~52.40），而在教育程度为小学及以下的患者中，这一比值是2.32（95%CI：0.19~27.88，Pfor interaction=0.010）。调整年龄、性别、经济状况、教育程度、就业情况、婚姻状况、自知力情况、涉及暴力的精神症状、社会功能和监护情况后，在规律服药的分层中，存在近3个月应激事件的患者发生危险行为风险是不存在应激事件患者的12.61倍（95%CI：6.95~22.88），而在未规律服药的患者中，经历应激事件者发生危险行为的风险是未经历者的2.86倍（95%CI：0.82~9.97，Pfor interaction=0.015）（表 3）。
| Characteristics | Cases | OR（95%CI）a | Pfor interaction |
| Age（y） | |||
| < 60 | 84 | 7.90（4.36，14.30） | 0.793 |
| ≥60 | 47 | 6.04（2.10，17.43） | |
| Gender | |||
| Female | 65 | 5.79（2.73，12.31） | 0.536 |
| Male | 66 | 10.14（4.93，20.85） | |
| Education | |||
| Primary school and below | 14 | 2.32（0.19，27.88） | 0.010 |
| Junior high school | 60 | 7.37（3.27，16.61） | |
| Senior high school | 31 | 21.65（8.95，52.40） | |
| College or above | 26 | 1.58（0.44，5.69） | |
| Marital status | |||
| Married | 57 | 5.62（2.12，14.92） | 0.386 |
| Others | 74 | 8.67（4.67，16.09） | |
| Employment status | |||
| Employed | 79 | 8.52（4.18，17.36） | 0.182 |
| Unemployed | 52 | 5.96（2.83，12.55） | |
| Economic status | |||
| National poverty line and above | 104 | 8.96（4.92，16.29） | 0.135 |
| Below national poverty line | 27 | 4.73（1.69，13.26） | |
| Medication adherence | |||
| Regular | 91 | 12.61（6.95，22.88） | 0.015 |
| Irregular | 16 | 2.86（0.82，9.97） | |
| None | 24 | 2.67（0.61，11.62） | |
| Insight | |||
| Complete | 28 | 3.72（0.85，16.33） | 0.719 |
| Incomplete/None | 103 | 7.42（4.26，12.93） | |
| Psychiatric symptoms involving violence | |||
| No | 88 | 10.64（5.80，19.55） | 0.055 |
| Yes | 43 | 3.72（1.49，9.28） | |
| Social function | |||
| Medium or high | 116 | 8.82（5.07，15.35） | 0.195 |
| Low | 15 | 5.02（1.15，21.90） | |
| Family care | |||
| Good | 77 | 7.21（3.59，14.47） | 0.958 |
| Bad | 54 | 8.85（4.12，19.03） | |
| The multivariate logistic analysis was adjusted for age（continuous variable），sex，education，economic status，employment status，marital status，medication adherence，insight，psychiatric symptoms involving violence，social function and family care，apart from the relevant stratification factors. aOR：The aggressive behaviors（AGB）incidence of those with recent stress events vs. the AGB incidence of those without recent stress events.Cases：The number of outcome events（i.e.，AGB）in subjects with recent stress events.OR：Odds ratio. | |||
本研究在上海市社区精神分裂症患者6个月随访期间，观察到患者的危险行为发生率为2.55%。低于一项丹麦精神障碍的出生队列研究结果（N=358 180），其显示男性精神分裂症患者危险行为发生率为11.3%，女性为2.8%[17]。这可能是由于丹麦研究的随访时间（44年）远长于本次研究所致。某西班牙的横断面研究（N=895）[18]显示，社区精神分裂症患者的危险行为发生率为5.07%，其发生率较高的可能原因是该研究将仅发生严重的口头威胁行为也归结危险行为，较本研究对危险行为的定义宽泛。可见，危险行为在不同研究中有着不同的界定[5, 18-20]。姚晶等[14]的研究显示住院精神分裂症患者（平均年龄44岁）外显攻击行为发生率47.8%，远高于本次的研究结果，可能是因为研究对象来源于医院，且年龄小于本次研究（平均年龄56岁）。故在解释研究结果时，应指明研究对象、危险行为的评估方式及其随访时间长短等信息。
目前关于应激事件与精神分裂症患者危险行为关联的研究较少。在调整相关混杂因素后，本研究显示3个月内存在严重应激事件的患者发生危险行为的风险是无应激事件患者的9.33倍；3个月内存在轻微应激事件的患者发生危险行为的风险是无应激事件患者的7.18倍。仪玉伟等[3]在625例住院精神分裂症患者中开展的回顾性研究显示，与无应激事件的精神分裂症患者相比，存在应激事件（未说明应激事件发生时间）患者发生危险行为风险效应值为2.08（95%CI：1.37~3.16）。其他研究同样提示在精神分裂症患者中，应激事件与危险行为发生风险存在关联[21]。而研究之间应激事件具体风险效应值不同的原因，可能是应激事件发生时间不同。Tousignant等[22]在研究生活应激事件与自杀的关系时，将生活事件限定为过去12个月或过去3个月内发生，发现自杀组遭受的生活事件高于非自杀组（χ2=27.44，P=0.000 1）。本研究将其限定为近3个月的应激事件，可能对随访期间危险行为的发生产生更显著的影响。生活应激事件可能会增加患者的压力和挫折感，降低患者对潜在受害者的容忍度或增加其对潜在受害者的敌意，从而导致患者的危险行为发生风险增加[23]。
本研究的亚组分析显示，在调整其他混杂因素后，不同特征的精神分裂症患者中，存在近3个月应激事件者的危险行为发生风险均比无应激事件者高，风险效应值OR的范围为1.58~21.65。近期应激事件的发生对精神分裂症患者危险行为的发生尤为重要[10, 12]。本研究交互检验结果显示，教育程度和服药情况对近期应激事件与危险行为发生风险间的关联存在效应修饰作用（Pfor interaction=0.010，Pfor interaction=0.015），但未能观察到其他因素与近期应激事件的交互作用与危险行为发生风险的关联，可能与随访时间不够长有关。既往研究均未见探讨近期应激事件与其他因素的交互作用[15, 24-25]，可能是因为既往研究样本量不足以支撑分层分析。
本研究发现，社区精神分裂症患者存在近期应激事件是其发生危险行为的危险因素，分层分析和交互作用检验结果提示，且这种负性影响在中学学历（包括初中与高中）和服药规律的患者中被增强。可能的解释为：（1）相比于小学，学历为中学的患者教育程度更高，认知储备更加丰富，更追求精神生活[26]；当出现近期应激事件的环境暴露时，精神症状更容易受到影响[27]，从而更容易出现危险行为。（2）精神分裂症患者的情感感知缺陷与功能障碍有关[28]。相比于规律服药，不规律服药的患者更容易出现感知觉、思维、情感、意志行为以及认知功能等的失代偿或加重，其行为不受单纯心理教育的影响[29]，可能也不受单纯应激事件的影响。在实际工作中，应在鼓励规律服药的同时，关注规律服药患者接触到应激事件后的反应。
本研究存在一些局限性。首先，由于随访时间为6个月，结局事件危险行为发生例数有限，应在后续研究中延长随访时间。其次，近3个月应激事件的轻重程度由社区医师根据患者自报进行判断评估，可能存在信息偏倚。今后的研究在考虑应激事件的轻重程度之外，还可以探究应激事件的可规避性。另外，考虑到大样本量研究的可操作性、社区精防医师对结局指标的正确判断力以及本次研究应用的社区化，故将结局指标“危险行为”设置为二分类。但也因此缺少了等级化（2~5级）的危险行为与相关因素比较分析，将来的研究可将“危险行为”量化评估。最后，在录入“危险行为”是否发生时，本研究直接将3个月和6个月的结局数据进行了合并，造成了数据的覆盖且无法追溯，故未分别分析应激事件对危险行为发生的短期（3个月）作用与中长期（6个月）作用。
综上所述，近3个月应激事件与社区精神分裂症患者危险行为发生风险有关，严重应激事件与危险行为的关联强于轻微应激事件，提示近3个月内遇到过严重应激事件的社区精神分裂症患者是预防危险行为发生的重点人群。
作者贡献声明 江弋舟 现场调查，数据分析解释，论文撰写。张伟波，谢斌 项目构建和方案设计。陈春梅，朱有为，朱益，王彦凤，朱丽娜 数据采集和解释。王娜，蔡军 项目构建，获取资助，方案设计，论文修订。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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