2019, Vol. 46
2. 复旦大学附属华山医院神经内科 上海 200040;
3. 上海市闵行区医疗急救中心急救科 上海 201199;
4. 中电科软件信息服务有限公司 上海 200233
2. Department of Neurology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China;
3. Department of Emergency, Minhang District Medical Emergency Center, Shanghai 201199, China;
4. China Telecom Science and Technology Software Information Service Co., Ltd., Shanghai 200233, China
智慧医疗是一种新兴的医疗模式, 通过物联网技术建立健康档案区域医疗信息平台, 优化患者与医疗机构之间的互动, 提高患者就诊效率。智能手机的普及为实现便携式物联网技术提供了有效工具, 尤其以微信为代表的移动互联网平台为优化智慧医疗提供了新的契机。
微信是腾讯公司于2011年推出的一款无线网络通讯产品, 它可实现视频、语音、图片、文字等信息的传递功能, 目前许多机关、企业、媒体等机构通过建立微信公众号的形式进行宣传, 起到了显著效果[1]。截至2018年1月, 微信用户量已超过10亿, 且仍在逐年增长。
2018年4月, 国务院办公厅出台了《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[2], 为此, 我们依托华山医院-上海市第五人民医院-闵行医疗联合体信息平台, 借助微信终端建立了脑卒中智慧医联体平台, 为就诊于上海市第五人民医院的脑卒中患者提供了全方位的救治、管理、宣教及咨询服务。本文对急性缺血性脑卒中患者在急救过程中应用微信平台优化急救流程的效果进行研究。
资料和方法研究对象及入选标准 连续入组复旦大学附属上海市第五人民医院2016年11月至2018年6月接受重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rtPA)静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者98例, 所有患者入组前经CT或MRI检查确诊为脑卒中患者并符合溶栓标准。其中, 出现可疑急性缺血性脑卒中并及时拨打120急救电话的患者29例, 单纯120急救13例(单纯120急救组), 在院前急救过程中通过微信实时与卒中救治中心联系16例(120急救+微信组), 出现可疑急性缺血性脑卒中未拨打120急救电话但自行就诊我院的患者69例(自行就诊组)。
研究方法及流程 单纯120急救组:120院前急救医师接到可疑卒中急救任务后迅速赶到现场, 对患者基本信息、卒中表现(Face, Arm, Speech, Time, FAST评估)、生命体征数据进行信息采集, 送达医院后将患者及其基本信息送至急诊科, 卒中救治医师根据患者基本信息、卒中表现、生命体征等情况进一步评估, 对确诊急性缺血性脑卒中并符合溶栓标准的患者进行溶栓治疗。
120急救+微信组:120院前急救医师接到疑似卒中急救任务后迅速赶到现场, 同时, 120调度中心通过微信预报卒中中心, 卒中救治医师调取患者健康档案, 了解患者既往病史、用药情况及可能存在的危险因素, 开启卒中绿色通道, 提前做好接诊准备。当120院前急救医师到达急救现场后, 进一步明确患者基本信息、生命体征数据、卒中表现等, 并将相关信息传输给调度中心, 完善院前缺血性脑卒中快速识别预报评估表(表 1)。调度中心将院前缺血性脑卒中快速识别预报评估表通过微信平台传输给卒中中心, 卒中救治医师根据信息进一步评估患者病情, 并通过微信平台与现场120院前急救医师进行实时沟通, 并对院前急救医师进行远程指导。入院后卒中救治医师对确诊急性缺血性脑卒中并符合静脉溶栓标准的患者进行溶栓治疗, 并及时在微信终端填写救治结果, 反馈120院前急救医师更完善的患者信息(图 1)。
| Rapid Identification and Prediction of Ischemic Stroke in Pre-hospital Care | |
| No.: | |
| Name: | Sex: |
| Age: | Medical history: |
| Departure time: | Arriving time |
| Distance:min | |
| Pulse: /min | Pressure: mmHg |
| Breath: /min | Rate: /min |
| Glucose: mmol/L | Spo2: % |
| ACT | |
| No:(); Yes:Outcome() | |
| ECG: | |
| Conscious state:score | |
| Awake()/ Hypnosia()/Confusion()/Lethargy()/ Light coma()/Deep coma() | |
| Stroke score: | |
| Face is uneven()/Arm is weak() | |
| Speech is strange()/Eye is staring() | |
| Onset time: hour min | |
| Emergency treatment: | |
| Assessment of VS: | Hospital: |
| Doctor: | Dispatches: |
| Time: | Others: |
| ECG:Electrocardiogram. | |
|
| 图 1 院前急性缺血性脑卒中快速识别预报流程 Fig 1 Rapid identification and prediction process of acute ischemic stroke in pre-hospital care |
自行就诊组:患者出现可疑卒中表现后自行来我院急诊就诊。入院后, 卒中救治医师对患者基本信息、卒中表现、生命体征等情况进行评估并记录。对确诊急性缺血性脑卒中并符合溶栓标准的患者进行溶栓治疗。
统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析, 分类变量以百分比表示, 并对其进行χ2检验; 连续变量以x±s表示, 并对其进行U检验或t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果3组患者基线资料 2016年11月至2018年6月, 由单纯120急救送诊我院的急性缺血性脑卒中并符合溶栓条件者13人(2016年11月至2017年5月), 平均(65.84±7.31)岁, 男性占53.84%;由120急救联合微信平台送诊我院的急性缺血性脑卒中并符合溶栓条件者16人(2017年6月至2018年6月), 平均(63.71±6.28)岁, 男性占56.25%;自行就诊我院并符合溶栓的急性缺血性脑卒中患者69人(2016年11月至2018年6月), 平均(63.94±6.43)岁, 男性占56.52%。
3组患者各段急救时间比较 3组患者年龄、性别、入院NIHSS评分、从起病至拨打120时间/起病至自行就诊(离开发病现场前往医院时)时间差异均无统计学意义。120急救+微信组患者从拨打120至到院时间比自行就诊组患者自行就诊至到院时间短(P=0.04), 120急救+微信组患者到院后确诊时间较另两组时间短(P＜0.05), 120急救+微信组患者到院至溶栓时间比另两组患者到院至溶栓时间短(P=0.02), 详见表 2。
| Items | 120+WeChat group (n=16) |
120 group (n=13) |
Control group (n=69) |
P1 | P2 |
| Age (y) | 64.71±6.28 | 65.84±7.31 | 63.94±9.43 | 0.69 | 0.54 |
| Male (%) | 9 (56.25%) | 7 (53.84%) | 39 (56.52%) | 0.98 | 0.82 |
| T1 (min) | 48.73±11.83 | 49.19±10.66 | 51.49±12.76 | 0.79 | 0.87 |
| T2 (min) | 33.57±4.38 | 36.66±6.43 | 45.66±7.44 | 0.04 | 0.19 |
| T3 (min) | 9.05±3.13 | 15.44±6.57 | 22.44±7.55 | 0.03 | 0.04 |
| T4 (min) | 58.33±8.92 | 83.21±10.32 | 101.21±11.43 | 0.02 | 0.03 |
| NIHSSon admission | 7.91±2.35 | 7.45±2.17 | 7.28±2.19 | 0.73 | 0.87 |
| T1:From AIS occurrence to calling 120/from AIS occurrence to being ready to go to hospital; T2:From calling 120 to arriving hospital/from being ready to go to hospital to arriving hospital; T3:From arriving hospital to imaging examination; T4:From arriving hospital to intravenous thrombolytic therapy; NIHSS:National Institute of Health Stroke Scale.P1:120+WeChat group vs.control group; P2:120+WeChat group vs.120 group. | |||||
3组患者急性缺血性脑卒中3个月预后比较 3组患者年龄、性别差异无统计学意义, 120急救+微信组预后良好(改良Rankin量表评分≤2, 即mRS≤2)者占81.25%, 单纯120急救组占69.23%, 自行就诊组占39.13%。其中, 120急救+微信组显著高于自行就诊组(P < 0.01), 单纯120急救组高于自行就诊组(P=0.04), 120急救+微信组与单纯120急救组差异无统计学意义(P=0.45, 图 2)。
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| mRS:Modified Rankin Scale. 图 2 3组患者急性缺血性脑卒中3个月预后比较 Fig 2 Comparison of prognosis among three groups after 3 months of onset |
院前急救现场处置时间 既往实行单纯120急救时(2016年11月至2017年5月), 预报卒中患者49例, 院前急救现场处置平均时间为14.97 min, 自实行院前急救通过微信实时与卒中中心联系以来(2017年6月至2018年6月), 预报卒中患者68例, 院前急救现场处置平均时间为10.98 min, 显著低于实行单纯120急救时现场处置时间(P=0.02), 并呈逐月下降趋势(图 3)。
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| 图 3 2016年11月至2018年6月间院前急救现场处置时间变化 Fig 3 Pre-hospital emergency treatment time from Nov., 2016 to Jun., 2018 |
脑卒中具有发病急、病情重、死亡率高的特点。中国脑卒中疾病负担严重。有研究显示[3], 中国在既往30年里, 脑卒中负担逐年增加。其中缺血性脑卒中是最常见的卒中类型, 占总数的85%[4]。静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中最有效的手段, 如何在静脉溶栓有效时间窗(发病4.5 h)内将急性缺血性脑卒中患者送至卒中救治中心, 成为各医疗机构关注的焦点, 制定科学、标准、高效的急救流程对急性缺血性脑卒中患者的诊疗具有重大意义[5-6]。
卒中院前急救是卒中救治过程中非常重要的环节, 为了提高国际卒中院前急救水平, 2016年国际医师联合会成立了卒中院前急救治疗组织(PRE-hospital Stroke Treatment Organization, PRESTO), 旨在通过更好地支持卒中相关研究来改善卒中患者预后[7]。既往已有多项研究表明, 有效的卒中院前急救可以显著改善卒中患者预后[8-10]。国际上不同研究组织改善卒中院前急救流程的方式有差异, 最常见的是在急救车上配备相关影像学检查设备[8]或实行远程医疗诊治[10], 但由于各国国情不同, 卒中院前急救改善水平仍存在差异, 选择适合本国国情的卒中院前急救改善措仍是各国研究者的研究热点。结合我国微信平台功能丰富、操作简便等特点, 我科依托华山医院-上海市第五人民医院-闵行医疗联合体信息平台, 借助微信终端建立了脑卒中智慧医联体平台, 通过微信终端与120急救实现实时互动(文字、语音、图片、视频), 从120出车到现场处置再到抵达医院, 全程实行GPS定位, 为急性缺血性脑卒中患者争分夺秒, 进一步优化急救流程。
本研究通过微信平台优化急性缺血性脑卒中救治流程发现:(1)相对于自行就诊组患者, 120急救+微信组患者从起病至到达医院所用时间更短:根据《道路交通安全法》[11]第五十三条规定:“警车、消防车、救护车、工程救险车执行紧急任务时, 可以使用警报器、标志灯具; 在确保安全的前提下, 不受行驶路线、行驶方向、行驶速度和信号灯的限制, 其他车辆和行人应当让行”, 所以120急救车可以快速有效地将辖区内拨打急救电话的急性缺血性脑卒中患者送达医院; (2)相对于单纯120急救组和自行就诊组患者, 120急救+微信组患者到达医院后能更快得到确诊及溶栓治疗:120到达现场后, 会将患者基本信息、卒中表现(FAST评估)、生命体征等数据上传至微信平台, 卒中救治医师根据数据可初步判断患者病情, 并调取患者健康档案, 了解患者既往病史, 及早做好接诊准备, 当患者到达医院后可直接进入卒中救治流程; (3)从发病3个月预后良好者所占比例比较可以看出:120急救+微信组患者发病3个月预后良好者所占比例最高, 显著高于自行就诊组, 单纯120急救组患者发病3个月预后良好者比例也高于自行就诊组, 说明在急性缺血性脑卒中的救治过程中, 缩短早期干预时间是降低致残率、致死率的关键[5-6]。120急救车到达现场后即可对患者基本情况做评估, 在微信平台上传相关数据后可通过视频在卒中救治医师的远程指导下对患者进行正确的干预, 缩短了急性缺血性脑卒中早期干预的时间成为改善患者预后的有力保障; (4)自实行院前急救通过微信实时与卒中中心联系以来, 院前急性缺血性脑卒中急救中现场处置所需时间显著下降:卒中救治医师对现场120急救医师救治指导有利于提高现场救治效率, 并且随着急性缺血性脑卒中急救流程的进一步优化, 急救医师在现场的处置效率进一步提高, 为患者得到下一步救治赢得更多时间。以上研究结果与既往优化对脑卒中急诊流程的研究结果一致[5-6, 12]。
脑卒中发生后, 若家属能及时发现并将患者送达医院, 也能提高患者预后良好的几率, 但是, 由于多数患者家属缺乏对脑卒中救治的相关知识, 不能及时正确地对患者施行初步干预措施, 往往对患者预后产生不利影响[13-14]。本研究不足之处在于:首先, 本研究为单中心研究, 由于时间跨度相对较短, 样本量偏小, 不能对患者进行亚组分析(如距医院距离、是否有私家车、患者家庭对卒中救治知识的掌握程度等), 发病3个月预后分析中未能纳入患者既往病史等可能影响因素, 虽然120急救+微信组患者发病3个月预后良好者所占比例为81.25%, 单纯120急救组为69.23%, 但差异无统计学意义; 其次, 我院与辖区范围内社区卫生中心数据库尚未互通, 对于既往无我院住院病史的患者, 在120急救到达现场传输其基本信息后, 我们不能第一时间获得患者完整的既往病史。所以, 后期我们要进一步加强各层医疗机构间互动, 并通过多中心、大样本研究进一步分析影响急性缺血性脑卒中救治的因素, 以便优化救治流程。
在急性缺血性脑卒中患者急救过程中借助微信平台落实智慧医疗, 可以为患者争取更多有效治疗时间, 让急救更高效。
我科依托华山医院-上海市第五人民医院-闵行医疗联合体信息平台, 旨在打造全方位脑卒中智慧医联体, 深入落实智慧医疗。除借助微信平台外, 我科正研发卒中院前急救APP, 不仅可以让120院前急救与我科信息互动更及时, 还能更好地实现院前救治与院内救治信息互通, 从而进一步优化救治流程。此外, 我科已启动“卒中患者手环行动”, 120院前急救医师到达急救现场后为患者佩戴手环, 120急救车、医院急诊门口、影像科门口、溶栓室/取栓室门口均安装信息接收器, 可以准确记录佩戴手环的患者急救各个阶段的时间, 这不仅使得卒中急救过程更精准, 还能分析各个环节的影响因素, 从而达到进一步优化救治流程的目的。
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